Wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” będą przyjmowane w następujących terminach:
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
od dnia 1 marca 2022r. do dnia 31 sierpnia 2022r.
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Nabór I - od dnia 1 marca 2022r. do dnia 31 marca 2022r. (rok szkolny/akademicki 2021/2022)
Nabór II - od dnia 1 września 2022r. do dnia 10 października 2022r. (rok szkolny/akademicki 2022/2023)
Wnioski można składać:
- w wersji elektronicznej przez system SOW pod adresem https://sow.pfron.org.pl/
- w wersji papierowej w siedzibie PCPR
Wszystkie osoby niepełnosprawne gorąco zachęcamy do złożenia wniosku w formie elektronicznej za pomocą systemu SOW. W celu złożenia dokumentów w systemie elektronicznym SOW należy posiadać podpis elektroniczny/PROFIL ZAUFANY.
Więcej informacji, jak założyć PROFIL ZAUFANY znajduje się na stornie internetowej:
- na Portalu Profilu Zaufanego,
- na Portalu OBYWATEL.GOV.PL
- na stronie internetowej Ministerstwa Cyfryzacji
Wszystkie dokumenty niezbędne do złożenia wniosku, zawarcia umowy dofinansowania lub rozliczenia dofinansowania, wnioskodawca może skanować/powielać w formie elektronicznej w systemie SOW i takie dokumenty stanowią podstawę do oceny formalnej i merytorycznej wniosku oraz zawarcia umowy i rozliczenia dofinansowania.
Obowiązujące wzory wniosków i załączników pilotażowego programu "Aktywny Samorząd" na 2022r.
Moduł I
Obszar A Zadanie 1 – zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- osoba z dysfunkcją narządu ruchu.
Maksymalna kwota dofinansowania – 10 000 zł, z czego na zakup siedziska/fotelika do przewozu osoby niepełnosprawnej – 6 000 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 15% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar A Zadanie 1.pdf (175.6 KiB)
Obszar A Zadanie 2 i 3 – prawo jazdy
Adresat programu:
- osoba ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku aktywności zawodowej;
- osoba z dysfunkcją narządu ruchu;
- osoba z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji – 4 800 zł, w tym:
- dla kosztów kursu i egzaminów kategorii B – 2 100 zł;
- dla kosztów kursu i egzaminów pozostałych kategorii – 3 500 zł;
- dla pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy w przypadku kursu poza miejscowością zamieszkania wnioskodawcy (koszty związane z zakwaterowaniem, wyżywieniem i dojazdem w okresie trwania kursu) – 800 zł;
- dla kosztów usług tłumacza migowego – 500 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 25% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R lub 03-L;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez uprawnionego lekarza o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar A Zadanie 2, Zadanie 3.pdf (185.8 KiB)
Obszar A Zadanie 4 - zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Adresat programu:
- osoba ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- osoba z dysfunkcją narządu słuchu.
Maksymalna kwota dofinansowania – 4 000 zł
Udział własny wnioskodawcy - 15% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar A Zadanie 4.pdf (190.4 KiB)
Obszar B Zadanie 1 – zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- osoba z dysfunkcją obu kończyn górnych lub narządu wzroku.
Maksymalna kwota dofinansowania:
- dla osoby niewidomej – 9 000 zł oraz 15 000 zł na urządzenia brajlowskie (łącznie 24 000 zł);
- dla pozostałych osób z dysfunkcją narządu wzroku – 9 000 zł;
- dla osoby z dysfunkcją obu kończyn górnych – 7 000 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista) w przypadku osoby z dysfunkcją obu kończyn górnych lub zaświadczenie lekarskie (specjalista) w przypadku osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją narządu wzroku, jeżeli przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O oraz w przypadku osoby niepełnosprawnej do 16 roku życia z dysfunkcją narządu wzroku
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4.pdf (195.3 KiB)
Zaswiadczenie lekarskie_B1_ruch.pdf (187.2 KiB)
Obszar B Zadanie 2 – szkolenia w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Adresat programu: pomoc udzielona w ramach Obszaru B.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji:
- dla osoby głuchoniewidomej – 4 000 zł;
- dla osoby z dysfunkcją narządu słuchu – 3 000 zł;
- dla pozostałych adresatów obszaru – 2 000 zł;
z możliwością zwiększenia kwoty dofinansowania w indywidualnych przypadkach, maksymalnie o 100%, wyłącznie w przypadku, gdy poziom dysfunkcji narządu wzroku lub słuchu wymaga zwiększenia liczby godzin szkolenia.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Obszar B Zadanie 3 – zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Adresat programu:
- osoba z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- osoba z dysfunkcją narządu wzroku.
Maksymalna kwota dofinansowania - 7 500 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista) w przypadku osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, jeżeli przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4.pdf (195.3 KiB)
Obszar B Zadanie 4 – zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- osoba z dysfunkcją narządu słuchu;
- trudności w komunikowaniu się za pomocą mowy.
Maksymalna kwota dofinansowania – 4 000 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista) w przypadku osoby ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją narządu słuchu, jeżeli przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L oraz w przypadku osoby niepełnosprawnej w wieku do 16 lat z dysfunkcją narządu słuchu;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4.pdf (195.3 KiB)
Obszar B Zadanie 5 – utrzymanie sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu
Adresat programu:
- osoba, którym udzielono pomocy w ramach zadania 1, 3 lub 4;
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji – 1 500 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Obszar C Zadanie 1 - zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- dysfunkcje uniemożliwiające samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym;
- zatrudnienie lub nauka lub potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy albo do podjęcia nauki w wyniku wsparcia udzielonego w programie.
Maksymalna kwota dofinansowania – 10 000 zł, z możliwością zwiększenia kwoty dofinansowania do kwoty rekomendowanej przez eksperta PFRON, jednak nie więcej niż 25 000 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Refundacja kosztów dojazdu beneficjenta programu na spotkanie z ekspertem PFRON lub kosztów dojazdu eksperta PFRON na spotkanie z beneficjentem programu – w zależności od poniesionych kosztów, nie więcej niż 200 zł.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- zaświadczenie lekarskie (specjalista);
- Dwie niezależne oferty cenowe od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny, jeżeli osoba korzysta z dofinansowania NFZ;
- Oświadczenie dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na wnioskowany przedmiot dofinansowania;
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie o dofinansowaniu ze srodkow NFZ.pdf (129.3 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar C Zadanie 1.pdf (360.7 KiB)
Obszar C Zadanie 2 - utrzymanie sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji – 3 500 zł, z czego na zakup jednego akumulatora – nie więcej niż 1 000 zł.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Oświadczenie dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na wnioskowany przedmiot dofinansowania;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie o dofinansowaniu ze srodkow NFZ.pdf (129.3 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Obszar C Zadanie 3 - zakup protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
Adresat programu:
- osoba ze stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- potwierdzona opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego;
- potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia w programie.
Maksymalna kwota dofinansowania, dla protezy na III poziomie jakości, przy amputacji:
- w zakresie ręki – 12 000 zł;
- przedramienia – 26 000 zł;
- ramienia lub wyłuszczeniu w stawie barkowym – 30 000 zł;
- na poziomie stopy lub podudzia – 18 000 zł;
- na wysokości uda (także przez staw kolanowy) – 25 000 zł;
- uda lub wyłuszczeniu w stawie biodrowym – 30 000 zł
z możliwością zwiększenia w wyjątkowych przypadkach kwoty dofinansowania do kwoty rekomendowanej przez eksperta PFRON i wyłącznie wtedy, gdy celowość zwiększenia jakości protezy do poziomu IV (dla zdolności do pracy wnioskodawcy), zostanie zarekomendowana przez eksperta PFRON.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Refundacja kosztów dojazdu beneficjenta programu na spotkanie z ekspertem PFRON lub kosztów dojazdu eksperta PFRON na spotkanie z beneficjentem programu – w zależności od poniesionych kosztów, nie więcej niż 200 zł.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista);
- Dwie niezależne oferty cenowe od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny, jeżeli osoba korzysta z dofinansowania NFZ;
- Oświadczenie dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na wnioskowany przedmiot dofinansowania;
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie o dofinansowaniu ze srodkow NFZ.pdf (129.3 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Propozycja_oferta specyfikacji i kosztorysu protezy.pdf (184.5 KiB)
Wniosek Obszar C Zadanie 3.pdf (377.2 KiB)
Obszar C Zadanie 4 - utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości)
Adresat programu:
- osoba ze stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- potwierdzona opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego;
- potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia w programie.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji do 30% kwot, o których mowa w Obszarze C Zadanie 3.
Udział własny wnioskodawcy - 10% ceny brutto zakupu/usługi.
Refundacja kosztów dojazdu beneficjenta programu na spotkanie z ekspertem PFRON lub kosztów dojazdu eksperta PFRON na spotkanie z beneficjentem programu – w zależności od poniesionych kosztów, nie więcej niż 200 zł.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie vrównoważne;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Dwie niezależne oferty cenowe od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Oświadczenie dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na wnioskowany przedmiot dofinansowania;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie o dofinansowaniu ze srodkow NFZ.pdf (129.3 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Propozycja_oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy.pdf (184.7 KiB)
Wniosek Obszar C Zadanie 4.pdf (392.3 KiB)
Obszar C Zadanie 5 - zakup skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Adresat programu:
- osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia;
- osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności;
- osoba w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnienie;
- dysfunkcja narządu ruchu powodująca problemy w samodzielnym przemieszczaniu się;
- zgoda lekarza specjalisty na użytkowanie skutera o napędzie elektrycznym lub wózka ręcznego z oprzyrządowaniem elektrycznym.
Maksymalna kwota dofinansowania – 7 500 zł.
Udział własny wnioskodawcy - 25% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie lekarskie (specjalista), zgoda lekarza na użytkowanie przedmiotu dofinansowania;
- Oferta cenowa (faktura pro-forma, specyfikacja cenowa lub inny dokument księgowy przedstawiający przewidywany koszt zakupu przedmiotu dofinansowania);
- Oświadczenie dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na wnioskowany przedmiot dofinansowania;
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Dokument potwierdzający wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy, w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik;
- Dokument potwierdzający tytuł własności do środka transportu;
- Opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności - jeśli sprawa dotyczy.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie o dofinansowaniu ze srodkow NFZ.pdf (129.3 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar C Zadanie 5.pdf (193.5 KiB)
Obszar D – utrzymanie aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
Adresat programu:
- osoba ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- aktywność zawodowa;
- pełnienie roli przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego dziecka.
Maksymalna kwota dofinansowania, w tym refundacji - 300 zł miesięcznie tytułem kosztów opieki nad jedną (każdą) osobą zależną.
Udział własny wnioskodawcy - 15% ceny brutto zakupu/usługi.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Akt urodzenia dziecka;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia;
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku
- Zaświadczenie ze żłobka/przedszkola o uczęszczaniu dziecka;
- Fakultatywnie: informacja o poniesionych kosztach (z placówki).
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik.
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Obszar D.pdf (186.6 KiB)
Zaswiadczenie potwierdzajace pobyt dzieka w placowce.pdf (111.5 KiB)
Moduł II
Adresat programu:
- osoba ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
- osoba pobierająca naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także osoba mająca przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.
Kwota dofinansowania kosztów nauki na semestr/półrocze wynosi w przypadku:
- dodatku na pokrycie kosztów kształcenia:
- do 1 000 zł dla wnioskodawców pobierających naukę w szkole policealnej lub kolegium;
- do 1 500 zł dla pozostałych wnioskodawców;
- dodatku na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - do 4 000 zł.
- opłaty za naukę (czesne) – równowartość kosztów czesnego w ramach jednej, aktualnie realizowanej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku) - niezależnie od daty poniesienia kosztów, przy czym dofinansowanie powyżej kwoty 4 000 zł jest możliwe wyłącznie w przypadku, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 764 zł (netto) na osobę.
W przypadku, gdy wnioskodawca w module II pobiera naukę w ramach dwóch i więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów), kwota dofinansowania opłaty za naukę (czesne) może być zwiększona o równowartość połowy kosztów czesnego na kolejnym/ kolejnych kierunkach nauki, przy czym dofinansowanie powyżej kwoty 2 000 zł jest możliwe wyłącznie w przypadku, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 764 zł (netto) na osobę. Wymagany udział własny w kosztach opłaty za naukę (czesne) na drugim i kolejnych kierunkach wynosi co najmniej 50% kosztów opłaty.
Dodatek na pokrycie innych kosztów kształcenia ma charakter progresywny i motywacyjny. Wysokość dodatku jest uzależniona od poziomu nauki i postępów w nauce. W stosunku do wyliczonej dla Wnioskodawcy maksymalnej kwoty dodatku, wysokość dodatku możliwego do wypłaty wynosi:
- do 50% – w przypadku pobierania nauki na pierwszym roku nauki w ramach wszystkich form edukacji na poziomie wyższym, a w przypadku form kształcenia trwających jeden rok – do 75%;
- do 75% – w przypadku pobierania nauki na kolejnym, drugim roku edukacji w ramach wszystkich form edukacji na poziomie wyższym;
- do 100% – w przypadku pobierania nauki w kolejnych latach (od trzeciego roku) danej formy edukacji na poziomie wyższym.
przy czym studenci studiów II stopnia i doktoranci szkół doktorskich oraz uczestnicy studiów doktoranckich mogą otrzymać dodatek w kwocie maksymalnej na każdym etapie nauki.
Dodatek nie przysługuje, gdy Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę/uczelnię w trakcie pobierania nauki (nie ukończywszy jej) ponownie pobiera naukę na poziomie (semestr/półrocze) objętym uprzednio dofinansowaniem ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach programu.
Udział własny wnioskodawcy jest wymagany w zakresie kosztów czesnego:
- 15% wartości czesnego – w przypadku przyznania dofinansowania, dla zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku);
- 65% wartości czesnego – w przypadku przyznania dofinansowania, dla zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) – warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków),
Z wniesienia udziału własnego w kosztach czesnego zwolniony jest Wnioskodawca, którego przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 764 zł (netto) na osobę.
Wymagane załączniki:
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne;
- Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną;
- Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące składanego wniosku
- Zaświadczenie z uczelni/szkoły;
- Zaświadczenie od pracodawcy dotyczące zatrudnienia - jeśli sprawa dotyczy;
- Pełnomocnictwo poświadczone notarialnie i oświadczenie pełnomocnika, gdy wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik
- Informacja o poniesionych kosztach (ze szkoły/uczelni), jeśli dotyczy osoby;
- Zaświadczenie z uczelni lub oświadczenie, że aktualnie nauka jest pobierana lub w poprzednim semestrze nauka była pobierana w formie zdalnej (w związku z pandemią).
Do pobrania:
Oswiadczenie dotyczace skladanego wniosku.pdf (139.8 KiB)
Oswiadczenie pelnomocnika.pdf (117.9 KiB)
Wniosek Modul II.pdf (631.3 KiB)
Uwaga: W przypadku niezłożenia wniosków w terminie naboru należy dołączyć prośbę o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łosicach uprzejmie informuje, iż Zarząd PFRON przyjął Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu „Aktywny samorząd” w 2022 roku.
W 2022 roku realizowane będą następujące formy wsparcia:
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:
Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
a) Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;
b) Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;
c) Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego;
d) Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu.
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
a) Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych;
b) Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania;
c) Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku;
d) Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy;
e) Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
a) Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym;
b) Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności;
c) Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności;
d) Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności;
e) Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania.
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka.
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.
Szczegółowe informacje na temat programu można uzyskać na stronie internetowej PFRON: www.pfron.org.pl w zakładce o Funduszu - Programy i zadania PFRON – Programy realizowane obecnie - Aktywny Samorząd oraz PCPR Łosice tel. 83 359 05 51.